Merci de compléter tous les champs de ce formulaire La mention (*) indique que le champ est obligatoire. Votre civilité (*): MMmeMlle Votre prénom (*): Votre nom (*): Votre date de naissance (jj/mm/aaaa) (*): Vous devez avoir au moins 17 ans en 2021 Votre adresse Rue, numéro et boite (*): Code postal (*): Commune (*): Téléphone Fixe : GSM : Votre email (*): Email (de la personne qui effectuera les paiements) (*): Profession et/ou études (*): Si vous êtes étudiant, dans quel établissement êtes-vous ? Mode de transport. Mon lieu d’embarquement sera : Collège Saint-Michel (le 17/08, cour primaire à 15h00, entrée: en face du 67 rue du collège St. Michel)Par mes propres moyens (Contacter d'abord le secrétariat !) Au retour, je descendrai à : Collège Saint-Michel (le 24/08 à 8h) entrée: en face du 67 rue du collège St. MichelPar mes propres moyens (Contacter d'abord le secrétariat !) Le mode de transport privilégié est le car. Si vous souhaitez voyager en utilisant un autre mode de transport, veuillez contacter le secrétariat au 0495/773.779 ou l'indiquer dans les remarques C’est la première fois que je viens et je connais les Equipes grâce à : Ce qui m’amène à participer, c’est : A cocher si vous venez pour la première fois! Je viens pour la première fois et pour m’aider à vivre le pèlerinage dans cet esprit, je m’engage à participer à « l’après-midi des nouveaux » qui se déroulera le 16 août 2021 à 14h au collège St. Michel (entrée: Cour primaire) (à noter dans son agenda!). Je recevrai de plus amples informations (lieu, heure,…) sur cette réunion au début du mois d’août par email. La participation à cet après-midi est obligatoire pour tous les jeunes accompagnants. Toutefois, si ma participation s’avère impossible, je m’engage à contacter la coordination des Equipes Saint-Michel au 0495/773.779 le plus tôt possible afin de fixer un autre rendez-vous. Un pélé, cela se prépare !" (*) Je m’engage à respecter la Charte des Equipes Saint-Michel (voir ici ), dont j’ai pris connaissance. J’ai déjà eu des contacts avec une personne en situation de handicap physique. J’ai déjà eu des contacts avec une personne en situation de handicap mental. J’autorise les Equipes St-Michel à utiliser mes coordonnées à des fins d’information interne (tel l’envoi du journal). Si vous ne souhaitez plus recevoir d’informations concernant les Equipes St-Michel, ni figurer dans notre listing, vous pouvez vous désinscrire en envoyant un email à sedesinscrire@equipesstmichel.org. Afin de mieux vivre notre pèlerinage et nous entraider les uns les autres, veuillez nous dire si vous avez besoin de : aide pour la prise des médicaments aide pour les repas aide pour la toilette aide pour les soins dans la vie quotidienne autre : votre voiturette occasionnellement NB : Si vous désirez une voiturette durant le pélé, il est préférable de vous en procurer une en Belgique (via votre Mutuelle par exemple). Il est possible d’emprunter une voiturette à l’Hospitalité de Lourdes moyennant le dépôt d’une caution de 30€. Je souhaite avoir une chambre seul(e). (Nombre très limité, veuillez contacter le secrétariat. Supplément de 140€ à ajouter au virement). J’ai moins de 12 ans et j’aimerais participer aux activités du groupe enfants. Je joue d’un instrument de musique qui est et/ou je chante et je désire me joindre au tout nouveau groupe musique. Pour cela je contacte Philippe Denis 0479/36.99.26. Je serais totalement vacciné avant le 17 août 2021. (*) J’accepte d’accompagner et de partager ma chambre avec une personne ayant besoin d’aide. Pour consulter la liste des prix et d'autres informations cliquez ici : Prix et autres informations. (*) J'ai pris connaissance des deux cadres suivants Nous comptons sur la responsabilisation de tous les pèlerins concernant le coronavirus. Par conséquent, l'asbl des Equipes Saint Michel décline formellement toute responsabilité quant aux conséquences d'une infection au Covid 19 causée par ou à un membre du groupe. Les frais de rapatriement et de séjour (quarantaine éventuelle) de pèlerins ne sont pas pris en charge par les Équipes Saint-Michel. Si l’évolution de la pandémie devait s’inverser en Europe, nous serons alors dans l’obligation d’annuler le pèlerinage. Vous en seriez informés et les versements seront remboursés. Nous demandons que toutes les personnes fragilisées - que ce soit par leur âge ou un handicap - soient entièrement vaccinées. Lourdes est un lieu de passage et nous devons être prudents. Nous insistons pour que les jeunes qui accompagnent le pèlerinage se fassent vacciner si c’est possible. BE20 3100 0759 2156 Le prix du pèlerinage doit être impérativement versé avant le 1 Août. BE20 3100 0759 2156 Merci de mentionner le nom du pèlerin en communication. L'ASBL "Equipes Saint Michel" (N° BCE : 0478.027.579) a souscrit une assurance responsabilité civile pour couvrir les actes des volontaires entre eux et vis-à-vis de tiers . Elle n'a pas souscrit d'assurance concernant les dommages corporels, l'assistance à l'étranger ou l'assurance rapatriement. Les activités se font dans le cadre du "volontariat" (cfr Loi du 3/7/2005). Si vous êtes demandeur d'emploi, prépensionné, en incapacité de travail, bénéficiaire du revenu d'intégration sociale ou demandeur d'asile, veuillez contacter les organismes concernés. Si vous souhaitez plus de renseignements, veuillez contacter le secrétariat. Si vous ne souhaitez plus recevoir d’informations concernant les Equipes St-Michel, ni figurer dans notre listing, vous pouvez vous désinscrire en envoyant un email à sedesinscrire@equipesstmichel.org. Le Volontaire est lié par le secret professionnel et à un devoir de discrétion. Il lui est interdit de divulguer toute information confidentielle afférente à l’association et aux personnes. Il sera particulièrement attentif aux messages sur les réseaux sociaux. Le Volontaire accepte d’être filmé, photographié ou enregistré. Les photos, vidéos et enregistrements sonores pourront être utilisés pour des publications internes et externes, sur tout type de support digital (en ce compris le site Internet et les réseaux sociaux) ou imprimé, ou encore à la radio ou télévision. Cette autorisation est valable jusqu’à révocation expresse de la part du Volontaire, qui devra être communiquée par écrit au Directeur des Equipes Saint-Michel. N’oubliez pas que l’envoi des documents médicaux à l'adresse email medical@equipesstmichel.org ainsi que l’autorisation parentale pour les mineurs non-accompagnés doit impérativement se faire par email (un scan à info@equipesstmichel.org) ou par courrier postal ! Asbl Equipes Saint-Michel - Lourdes 2021 Avenue de Tervueren, 85 1040 Bruxelles Vos éventuelles remarques : Pour toute information, contactez nous au 0495/773.779 ou par mail à info@equipesstmichel.org Avant d'envoyer votre demande, recopiez le code ci-dessous Après avoir cliqué sur "Envoyer", votre demande d'inscription sera envoyée aux Equipes et vous recevrez également une copie par mail Dans quelques jours, une confirmation indiquant le montant à payer vous sera envoyée par email.
